O Supremo Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde não precisam mais cobrir procedimentos não inclusos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A compreensão é considerada mais restritiva, e libera os programas médicos de seguirem procedimentos não previstos por uma lista de tratamentos e terapias aprovados pelo órgão.
Discutiu-se se o rol da ANS deveria ser exemplificativo, ou seja, mais amplo, permitindo a inclusão de novos tratamentos, dando a possibilidade dos pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos recorrerem à Justiça e conseguirem a cobertura. Ou se deveria ser taxativo, ou seja, limitado, sem alterações e coberturas até que a lista seja revista e alterada.
A partir de agora, com a aprovação de um rol taxativo, se o procedimento ou medicação não estiver no rol, não será coberto pelo plano de saúde de forma alguma. Então, abre-se a possibilidade do paciente incluir o tratamento específico mediante a um aditivo ao contrato, o que geraria mais gastos para o contratante do serviço.
Quem votou nas mudanças do rol da ANS?
Seis dos nove ministros votantes nas mudanças do rol da ANS entendem que a lista de procedimentos da ANS é taxativa – ou seja, não contém apenas exemplos, mas todas as obrigações de cobertura para os planos de saúde.
Os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze votaram neste entendimento. Apenas os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro votaram de forma diferente. Para esses juízes, a lista deve ser “exemplificativa”, ou seja, representar a cobertura mínima dos convênios.
Villas Bôas Cueva, primeiro ministro a votar a favor do rol taxativo, entende que a operadora não é obrigada a pagar por um tratamento não incluído no rol estabelecido pela ANS se outro procedimento semelhante já estiver listado. Segundo Cueva, o rol taxativo garante mais segurança jurídica e evita grandes reajustes, já que o índice de perda será mais previsível para as operadoras.
Ele ainda completa dizendo que o estabelecimento de um rol mínimo obrigatório permite a previsão de valores mensais que podem manter planos de saúde sustentáveis no médio e longo prazo, pois aumentos exagerados de preços vão criar barreiras para a retenção de contratos, transferindo grupos de usuários da saúde pública para pressionar o SUS ainda mais.
Na contramão de Villas Bôas, a ministra Nancy Andrighi, que votou contra, afirma que um rol exemplificativo não significa necessariamente a inclusão de todo e qualquer procedimento e que cada caso deve ser compreendido individualmente, reconhecendo a real necessidade de determinado tratamento.
Quem é mais impactado?
O rol da ANS não é tão amplo e não inclui muitos tratamentos, como medicamentos recém-aprovados, quimioterapia oral e radioterapia e cirurgia robótica. Existem tratamentos para pessoas no espectro que não estão disponíveis na lista da ANS e algumas famílias apresentam queixas para obter os procedimentos. O rol exemplificativo ajudaria neste processo, no entanto, a decisão do STJ de favorecer o rol taxativo impossibilita que essas famílias tenham o reembolso desses serviços.
Sem contar com a limitação do rol para sessões de algumas terapias. Muitos pacientes precisam de um número maior de sessões do que o previsto para alcançarem melhores resultados.
Porém, a lista taxativa visa algumas exceções, como por exemplo tratamentos explicitamente recomendados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamento de câncer e medicamentos “off-label”.
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